社区全科医生对门诊未分化疾病的诊治现况及城(4)

3 讨论

3.1 对未分化疾病管理现况及策略 相比于具体的急、慢性疾病，当前社区卫生服务中心对未分化疾病的管理，以及社区全科医生对未分化疾病相关的认知和诊治水平仍较薄弱，不仅有待完善指南，更需加强流程路径的建设，并提高全科医生对疾病早期及个体化识别的意识和职能。本研究中的社区卫生服务中心中对未分化疾病的诊疗能力培训、首诊处理流程、转诊设定总体覆盖比例都不足50%，而其对急重症诊疗规范路径、常见慢性病诊疗流程的覆盖分别达到90.98%和79.10%。其中，社区卫生服务中心对未分化疾病诊疗指南的总体覆盖比例最低，仅占16.39%。一项以腰痛为表现的未分化疾病的基层临床路径研究中提到，目前国内社区全科对未分化疾病的管理存在一定盲区，现存的指南及专家共识对腰痛管理的具体内容缺乏明确的界定[5]。还有报道社区就诊的未分化疾病患者，部分可能分化出的疾病涉及各个系统[2]，部分可能一过性或自限性，未能归入疾病范畴[6]。这都提示了未分化疾病诊治指南、流程路径的制定和实施相较于具体疾病具有更高的难度，需更多的循证依据和多学科部门的协作。而当前对社区常见未分化症状的报道多为个案或回顾分析[7-9]，故目前对未分化疾病的指南、路径流程建设有待进一步完善加强。

表12 不同特征全科医生在日常诊疗中对未分化疾病处理能力≥60%情况比较〔n（%）〕Table 12 Comparison of the ability of general practitioners with different characteristics to deal with undifferentiated diseases≥60% in daily diagnosis and treatment特征 例数 对未分化疾病的处理能力≥60% χ2值 P值 特征 例数 对未分化疾病的处理能力≥60% χ2值 P值区域 10.564 0.001 所在社区卫生服务中心有对全科医生进行从症状入手的未分化疾病诊疗能力培训 64.029 ＜0.001城市 1 284 485（37.77） 是 2 334 916（39.25）郊区 2 641 859（32.53） 否 1 591 428（26.90）性别 0.047 0.829 所在社区卫生服务中心有对未分化疾病中需转诊的情况做出设定 65.780 ＜0.001男1 247 424（34.00） 是 2 296 905（39.42）女2 678 920（34.35） 否 1 629 439（26.95）职称 33.610 ＜0.001 认为未分化疾病诊疗中最重要的包含详细的病史采集0.745 0.388高级 446 206（46.19） 否 1 651 578（35.01）中级 2 830 940（33.22） 是 2 274 766（33.69）初级 649 198（30.51） 认为未分化疾病诊疗中最重要的包含完善的体格检查0.140 0.708工作年限（年） 20.624 ＜0.001 否 1 704 589（34.57）0～ 465 158（33.98） 是 2 221 755（33.99）6～ 782 231（29.54） 认为未分化疾病诊疗中最重要的包含全面的实验室检查0.476 0.490 11～ 747 241（32.26） 否 1 880 654（34.79）16～ 736 249（33.83） 是 2 045 690（33.74）＞20 1 195 465（38.91） 认为未分化疾病诊疗中最重要的包含完整的全科医学临床思维能力 0.347 0.556每日的社区全科门诊量（人） 19.938 ＜0.001 否 1 766 596（33.75）＜50 1 225 358（29.22） 是 2 159 748（34.65）50～100 2 311 836（36.17） 认为需要针对未分化疾病诊疗的诊疗指南 13.246 ＜0.001＞100 389 149（38.30） 是 3 477 1 225（35.23）所在社区卫生服务中心有SOAP病史统一模板 3.805 0.051 否 448 119（26.56）是2 332 827（35.46） 在日常诊疗中对未分化疾病的转诊情况 203.076 ＜0.001否1 593 517（32.45） ＜20% 1 431 392（27.39）所在社区卫生服务中心有对SOAP病史质量的考核12.052 0.001 20%～＜30% 835 382（45.75）是2 492 903（36.24） 30%～＜40% 499 261（52.30）否1 433 441（30.77） 40%～＜50% 454 158（34.80）所在社区卫生服务中心有对未分化疾病首次就诊患者处理流程规范 73.057 ＜0.001 ≥50% 706 151（21.39）是2 332 920（39.45）否1 603 424（26.45）

本研究结果显示42.35%社区全科医生自评对未分化疾病的处理能力＜50%，占，提示其对处理门诊未分化疾病的信心和能力的不足。但一项对未分化疾病在综合医院全科和专科就诊情况对比的研究提到，全科收治病房的未分化疾病患者，其确诊率、患者满意度均高于专科，而其周转科室数量、确诊时间和医疗花费却低于专科[10]。这提示全科对于未分化疾病诊治的更多潜能和意义。本研究多因素分析结果显示，与初级职称的全科医生处理未分化疾病的能力相比，中级职称者处理能力更强；而相较于日门诊量超过100人的全科医生，日门诊量不足50人者处理能力更薄弱；全科医生的工作年限不同也影响到其处理能力。由于疾病未分化阶段，属于疾患或健康问题的早期阶段，大多数患者症状轻微或不典型，并且与患者的个性和生活密切相关，具有个体化特征[6]。故对于社区未分化疾病的诊治，还需全科医生加强相关实践，提高对疾病早期识别和个体化处理的能力。本研究结果显示，全科医生所在社区卫生服务中心对未分化疾病首次就诊患者有处理流程规范对其处理未分化疾病的能力有促进作用。而日常诊疗中对未分化疾病的转诊方面，与转诊率≥50%相比，转诊率30%～＜40%的全科医生对未分化疾病的处理能力最强。这提示对于社区未分化疾病的诊治，更需加强规范的流程建立，落实和提高全科医生诊治相关疾病的职能和主观诊治意识。

文章来源：《上海交通大学学报》 网址: http://www.shjtdxxb.cn/qikandaodu/2021/0708/789.html